Use of bedside echocardiography in the care of critically ill patients - a joint consensus document of the Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Associação Brasileira de Medicina de Emergência, and Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar. Part 1 - Competence in bedside echocardiography / Uso da ecocardiografia à beira do leito no cuidado do paciente grave - um documento conjunto de consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Associação Brasileira de Medicina de Emergência e Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar. Parte 1 - Competência em ecocardiografia à beira do leito

ABSTRACT The use of echocardiography by physicians who are not echocardiographers has become common throughout the world across highly diverse settings where the care of acutely ill patients is provided. Echocardiographic evaluation performed in a point-of-care manner can provide relevant information regarding the mechanism of causes of shock, for example, increasing the rates of correct diagnosis and allowing for faster informed decision-making than through evaluation methods. Considering that the accurate diagnosis of life-threatening situations is essential for professionals working with acutely ill patients, several international associations recommend that physicians responsible for critically ill patients acquire and develop the ability to perform bedside ultrasound examinations, including echocardiographic examinations. However, there is no consensus in the literature regarding which specific applications should be included in the list of skills for nonechocardiographer physicians. Taking into account the multiplicity of applications of echocardiography in different scenarios related to acutely ill patients; the differences in the published protocols, with regard to both the teaching methodology and competence verification; and the heterogeneity of training among highly diverse specialties responsible for their care at different levels, this consensus document aimed to reflect the position of representatives of related Brazilian medical societies on the subject and may thus serve as a starting point both for standardization among different specialties and for the transmission of knowledge and verification of the corresponding competencies.

RESUMO O emprego da ecocardiografia por médicos não ecocardiografistas tem se tornado comum em todo o mundo nos mais diversos ambientes em que se dá o cuidado do paciente agudamente doente. A avaliação ecocardiográfica realizada de forma point-of-care pode fornecer informações pertinentes em relação ao mecanismo das causas de choque, por exemplo, incrementando as taxas de diagnóstico correto e possibilitando a tomada de decisão fundamentada de forma mais rápida do que por meio dos métodos tradicionais de avaliação. Considerando que o diagnóstico preciso de situações ameaçadoras à vida é indispensável a profissionais atuando junto a pacientes agudamente enfermos, diversas entidades associativas internacionais recomendam que médicos responsáveis por pacientes gravemente doentes devam adquirir e desenvolver a habilidade para realizar exames ultrassonográficos à beira do leito, inclusive ecocardiográficos. Entretanto, não há consenso na literatura acerca de quais aplicações específicas devam compor o rol de habilidades do médico não ecocardiografista. Levando-se em consideração a multiplicidade de aplicações da ecocardiografia em diversos cenários relativos ao paciente agudamente enfermo; as diferenças nos protocolos publicados, tanto no que diz respeito à metodologia de ensino como de verificação de competências, bem como a heterogeneidade da formação entre as mais diversas especialidades responsáveis pelo seu cuidado em diferentes níveis, este documento de consenso teve o objetivo de refletir o posicionamento de representantes de sociedades médicas brasileiras afins acerca do tema, podendo, assim, servir de ponto de partida para a uniformização entre diferentes especialidades, bem como para a transmissão de conhecimento e a verificação das competências correspondentes.

The use of bedside echocardiography in the care of critically ill patients - a joint consensus document of the Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Associação Brasileira de Medicina de Emergência and Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar. Part 2 - Technical aspects / O uso da ecocardiografia à beira do leito no cuidado do paciente grave - um documento conjunto de consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Associação Brasileira de Medicina de Emergência e Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar. Parte 2 - Aspectos técnicos

ABSTRACT Echocardiography in critically ill patients has become essential in the evaluation of patients in different settings, such as the hospital. However, unlike for other matters related to the care of these patients, there are still no recommendations from national medical societies on the subject. The objective of this document was to organize and make available expert consensus opinions that may help to better incorporate echocardiography in the evaluation of critically ill patients. Thus, the Associação de Medicina Intensiva Brasileira, the Associação Brasileira de Medicina de Emergência, and the Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar formed a group of 17 physicians to formulate questions relevant to the topic and discuss the possibility of consensus for each of them. All questions were prepared using a five-point Likert scale. Consensus was defined a priori as at least 80% of the responses between one and two or between four and five. The consideration of the issues involved two rounds of voting and debate among all participants. The 27 questions prepared make up the present document and are divided into 4 major assessment areas: left ventricular function, right ventricular function, diagnosis of shock, and hemodynamics. At the end of the process, there were 17 positive (agreement) and 3 negative (disagreement) consensuses; another 7 questions remained without consensus. Although areas of uncertainty persist, this document brings together consensus opinions on several issues related to echocardiography in critically ill patients and may enhance its development in the national scenario.

RESUMO A ecocardiografia do paciente grave tem se tornado fundamental na avaliação de pacientes em diferentes cenários e ambientes hospitalares. Entretanto, ao contrário de outras áreas relativas ao cuidado com esses pacientes, ainda não existem recomendações de sociedades médicas nacionais acerca do assunto. O objetivo deste documento foi organizar e disponibilizar opiniões de consenso de especialistas que possam auxiliar a melhor incorporação dessa técnica na avaliação de pacientes graves. Dessa forma, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira, a Associação Brasileira de Medicina de Emergência e a Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar compuseram um grupo de 17 médicos para formular questões pertinentes ao tópico e debater a possibilidade de consenso de especialistas para cada uma delas. Todas as questões foram elaboradas no formato de escala Likert de cinco pontos. Consenso foi definido, a priori, como um somatório de, ao menos, 80% das respostas entre um e dois ou entre quatro e cinco. A apreciação das questões envolveu dois ciclos de votação e debate entre todos os participantes. As 27 questões elaboradas compõem o presente documento e estão divididas em 4 grandes áreas de avaliação: da função ventricular esquerda; da função ventricular direita; diagnóstica dos choques e hemodinâmica. Ao fim do processo, houve 17 consensos positivos (concordância) e 3 negativos (discordância); outras 7 questões persistiram sem consenso. Embora persistam áreas de incerteza, este documento reúne opiniões de consenso para diversas questões relativas à ecocardiografia do paciente grave e pode potencializar seu desenvolvimento no cenário nacional.

Trombocitopenia na sepse: um importante marcador prognóstico / Thrombocitopenia in sepsis: an important prognosis factor

OBJETIVO: Demonstrar associação da trombocitopenia e do comportamento das plaquetas, com a mortalidade em pacientes sépticos. MÉTODOS: Foram selecionados os pacientes que apresentaram critérios de sepse na admissão ou em qualquer momento no curso da internação e excluídos os que ficaram menos de 24h internados. A trombocitopenia foi definida como contagem plaquetária abaixo de 150.000/mm³ e a recuperação, definida como retorno da contagem para níveis acima de 150.000/mm³ após trombocitopenia. Observaram-se variáveis de prognóstico na admissão (APACHE II), contagem plaquetária durante os dias de internação e desfecho. RESULTADOS: Dos 56 pacientes, 34 desenvolveram trombocitopenia no curso da sepse (Grupo 1). A mortalidade nesse grupo foi de 76,4%, e entre os não trombocitopênicos (Grupo 2) de 40,9%, (RR 1,87; IC 95% 1,12 - 3,12; p = 0,0163). Em 44,1% dos pacientes do Grupo 1, houve queda > 50% das plaquetas em relação à admissão, e desses, 93,3% evoluíram para óbito (RR 1,48; IC 95% 0,93 - 2,36; p = 0,0528). Entre os pacientes do Grupo 1 que apresentaram recuperação na contagem plaquetária, 53,3% sobreviveram, e dos que mantiveram trombocitopenia sem recuperação, 100% evoluíram para óbito (RR 2,14; IC 95% 1,35 - 3,39; p = 0,0003). Entre os pacientes com APACHE II > 22, os trombocitopênicos apresentaram mortalidade de 81,8% (p = 0,25) contra nenhuma morte entre os não trombocitopênicos, enquanto no grupo com APACHE II ≤ 22, a mortalidade dos trombocitopênicos foi de 74% (p = 0,0741) contra 42,8% dos não trombocitopênicos. CONCLUSÃO: A trombocitopenia, bem como seu comportamento evolutivo com queda >50% ou não recuperação, mostraram-se fatores de mau prognóstico no grupo de pacientes sépticos estudado.

OBJECTIVE: To demonstrate an association between thrombocytopenia and platelet behavior in predicting mortality in septic patients. METHODS: Patients with criteria for sepsis at admission or at any time during hospitalization were selected; patients hospitalized for less than 24 hours were excluded. Thrombocytopenia was defined as a platelet count lower than 150.000/mm³, and recovery was defined as returning to levels above 150.000/mm³ after showing thrombocytopenia. We assessed the admission prognosis variables (APACHE II), platelet counts during the hospitalization and outcomes. RESULTS: Of the 56 patients included, 34 developed thrombocytopenia during sepsis (Group 1) and had a 76.4% mortality rate. The mortality rate among patients not showing thrombocytopenia (Group 2) was 40.9% (RR 1.87; 95% CI 1.12 - 3.12; p = 0.0163). In 44.1% of Group 1 patients, the platelet counts drops by >50% compared with the admission counts; 93.3% of these patients eventually died (RR 1.48; 95% CI 0.93 - 2.36; p = 0.0528). Among the Group 1 patients showing recovered platelet counts, 53.3% survived; 100% of the patients with unrecovered thrombocytopenia died (RR 2.14; 95% CI 1.35 - 3.39; p = 0.0003). Among the patients with APACHE II scores > 22, the thrombocytopenic patients had an 81.8% mortality rate (p = 0.25), while no deaths occurred among the non-thrombocytopenic patients. For the patients with APACHE II scores ≤ 22, the mortality rate of the thrombocytopenic patients was 74% (p = 0.0741), versus 42.8% for the non-thrombocytopenic patients. CONCLUSION: For this sample of septic patients, thrombocytopenia and its progression, defined as a >50% drop or failure to recover platelet count, were shown to be markers of poor prognosis.

Recomendações para o manejo de pacientes com formas graves de dengue / Guidelines for the management of patients with severe forms of dengue

A dengue é a infecção viral transmitida por mosquito mais frequente no planeta. No Brasil a incidência vem aumentando em sucessivas epidemias, com uma proporção crescente de casos graves. A qualidade da assistência prestada influencia diretamente o prognóstico da doença. Estas recomendações apresentam o manejo das formas graves de dengue, incluindo o reconhecimento de sinais de alerta, o tratamento visando o pronto re-estabelecimento da euvolemia e a avaliação e cuidado das potenciais complicações, no intuito de reduzir a morbi-mortalidade de crianças e adultos infectados.

Dengue is the most common vector-borne viral infection worldwide. In Brazil, the incidence has increased with successive epidemics, and an increasing proportion of patients present with severe forms of the disease. The prognosis for these patients is directly influenced by the quality of medical care. These guidelines present the management of the severe forms of dengue, including the recognition of warning signs, the treatment for prompt re-establishment of euvolemia and the evaluation and appropriate care of potential complications, thus reducing morbidity and mortality of infected children and adults.

Routine intracranial pressure monitoring in a countryside university hospital

Intracranial pressure monitoring has become critical for the adequate management of patients with severe head injury in recent years. Several other recommendations for intracranial pressure monitoring have also been described, specially for patients with subarachnoid hemorrhage with ventricular enlargement, and spontaneous intracerebral hematomas. The immediate postoperative period of elective surgeries that require brain retraction is another instance where intracranial pressure monitoring could provide useful informations to optimize outcome. Expensive methods make it almost prohibitive to smaller centers in our Country. We describe our protocol of routine intracranial pressure monitoring using an intraventricular catheter connected to an external strain gauge transducer adapted to an ordinary invasive pressure monitor, in a countryside university hospital, and analyze the data of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure obtained with regards to outcome and also investigate the more common complications of the method. We conclude that intracranial pressure monitoring could be safely applied at a low cost to improve the management of those patients.